Tengo el hombro congelado (1).

Rigidez en el hombro, de aparición lenta y progresiva (no te has dado ningún golpe, al menos que tú recuerdes). Dolor en la zona de la inserción del deltoides, que no te deja dormir sobre ese lado por las noches, y que empeora si intentas levantar el brazo o girarlo hacia fuera (rotación externa). Pero según las radiografías, todo es normal.

Si te han diagnosticado un "hombro congelado", o has buscado en internet sobre tus síntomas y crees que se parece a lo que te pasa, este artículo te interesa. Empezaremos con lo que es y lo que no es el famoso hombro congelado, y más adelante te hablaremos de las posibles soluciones. Que ya te adelantamos, no serán fáciles ni rápidas (pero no necesariamente dolorosas).

hombro congelado, guía para pacientes

Vamos a intentar explicarte lo que sabemos, de una forma sencilla (todo lo sencilla que nos deje la materia, porque el famoso hombro congelado tiene más miga de lo que parece).

Una cuestión de nombres.

Suele haber una confusión muy grande (y eso nos incluye a los profesionales) con lo que es y lo que no es un hombro congelado. De hecho, a lo largo de la historia se le ha llamado de varias maneras, según lo que se pensaba en cada momento que ocurría en el hombro. Curiosamente, muchos de esos nombres, asociados a teorías que luego se demostraron equivocadas, siguen utilizándose hoy en día. Y claro, el nombre hace a la cosa, y sin darnos cuenta podemos dejarnos llevar y cometer errores en el tratamiento.

  • En 1896 se describía como un proceso discapacitante, con dolor y restricción del movimiento del hombro, y se le llamó periartritis escápulo-humeral (Duplay), y se pensaba que la inflamación de bursa subacromial era la responsable. Es probable que hayas escuchado ese nombre en consulta, porque mucha gente lo sigue utilizando
  • Más adelante, llegaron las radiografías, se empezaron a ver calcificaciones, y se pensó que eran las responsables del dolor y la rigidez (1907, Baer).
  • En 1934, Codman (ese nombre seguro que te suena) ya describe algo que se parece bastante a lo que entendemos hoy por hombro congelado.
  • Un poco después, en 1943, Lippman se basa en lo que encuentra en quirófano en una muestra de 12 pacientes, y afirma que el problema está en el tendón de la porción larga del bíceps, y de las adherencias que aparecen en su vaina y en la corredera bicipital (algo así como lo que vemos en la tenosinovitis de DeQuervain), y que debería llamarse tenosinovitis bicipital.

Antes de seguir, vamos a pararnos un segundo. No hemos pasado de los años 40, y los nombres que han aparecido son los que vemos en los diagnósticos de muchos pacientes.

  • Nevasier en 1945 es el que saca el nombre de capsulitis adhesiva tras observar en 10 pacientes inflamación, fibrosis y rigidez de la cápsula articular. Supuestamente, la cabeza del húmero se "pegaba" a la cápsula, pero esto podía tratarse manipulando la articulación escápulo-humeral.

Este nombre, capsulitis adhesiva, también es bastante común (nosotros lo usábamos hasta hace poco), pero tiene un problema: Hay varios autores que han confirmado la fibrosis de la cápsula (y en eso se parece a las rigideces del codo tras una fractura), pero parece que no es cierto que aparezcan adherencias al húmero (1, 2, 3). Es por esto que hay autores, como Jeremy Lewis (al que debemos todas las referencias anteriores) afirman que el término capsulitis adhesiva debería abandonarse porque no describe de manera apropiada el problema. Contractura de hombro (nada que ver con los músculos, hace referencia a un acortamiento o rigidez de la articulación) apunta en la buena dirección, pero no refleja la naturaleza dolorosa del problema, así que Síndrome de Contractura del Hombro Congelado (FSCS, en inglés) parece lo más correcto. Nos referiremos a él a partir de ahora.

Desde finales de los 60, se han utilizado clasificaciones en las que se nombra así:

  • Hombro congelado primario, del que no se conoce el origen.
  • Hombro congelado secundario, que aparece tras un traumatismo.
    • Hombro congelado intrínseco.
    • Hombro congelado extrínseco.
    • Hombro congelado sistémico

Con lo que:

  • Hablamos de hombro congelado secundario intrínseco cuando aparece después de una tendinosis calcificante, o tendinopatía del manguito rotador o del bíceps.
  • Hombro congelado secundario extrínseco si ocurre después de una patología alejada del hombro, como fracturas de clavícula o del húmero, radiculopatía cervical, cirugía mamaria del mismo lado, tumores de la pared torácica o un accidente cerebrovascular.
  • Sistémico secundario cuando ocurre en presencia de diabetes, problemas de tiroides y enfermedad cardíaca (pero ojo, porque sigue sin estar clara la relación entre estos problemas y el hombro congelado).

A estas alturas ya te estará quedando (más o menos) claro que eso que te pasa puede tener un origen identificable o no, es decir, puede aparecer por las buenas, pero puedes ir descartando la idea de que "se te ha congelado el hombro por no moverlo lo suficiente cuando fuiste a rehabilitación y no forzar". Los tiros no van por ahí.

Lo más habitual es que prácticamente cualquier hombro rígido y doloroso acabe diagnosticado como hombro congelado, lo que no es cierto, aparte del hecho de que eso sugiere que mejorará con el tiempo, lo cual nos es tampoco acertado al 100%. Por esto más arriba decimos que es más correcto usar FSCS o Síndrome de Contractura del Hombro Congelado.

Y siguiendo con los mitos sobre el FSC, debes tener en cuenta que no existe la certeza que ocurra más en mujeres que hombres (nosotros estábamos convencidos hasta que leímos a Lewis de que esto era verdad), ni que ocurre más en el hombro no dominante, o que ocurre más en mujeres menopáusicas o con cierto tipo de personalidad. Tampoco está claro que no puedan aparecer más episodios en un hombro que ya tuvo ese problema, ni que la afectación de los dos sea casi del 20%.

Lo que ocurre dentro del hombro.

Reducción del volumen de la cápsula

Para empezar, mira el dibujo de las botellas. Imagina que el agua que cabe dentro de la de la izquierda es el líquido articular que normalmente cabría dentro de tu articulación del hombro. Pues bien, cuando ocurre un FSCS, esa cápsula se hace más pequeña (y gruesa), lo que lógicamente provocará que la movilidad del hombro disminuya mucho.

Hay controversia en si el número de células inflamatorias es mayor o no que en otros tejidos, y hay autores que hablan de una respuesta inflamatoria crónica con proliferación fibroblástica.

Esto se parece a los cambios que se encuentran en los tejidos de las personas con una contractura de Dupuytren (un tipo de fibromatosis que veremos un poco más abajo). Esto es interesante porque también se han encontrado nódulos de colágeno tipo 3 maduro, con proliferación de fibroblastos y miofibroblastos (que son algunas de las células encargadas de la cicatrización y la retracción de las cicatrices), lo que lleva a pensar que ambos problemas están relacionados.

Incluso hay quien ha relacionado el FSCS con una bacteria, lo que en el futuro podría cambiar mucho la manera de entender y tratar el hombro congelado (pero de momento debemos ser prudentes, de la misma manera que cuando se han encontrado relaciones entre ciertas infecciones y el dolor lumbar crónico).

Además de estos cambios en el tejido de la articulación, se han reportado cambios en muchas estructuras del hombro. Pero, sorprendentemente, lo que no se encuentran son adherencias de la cabeza humeral a la cápsula (¿Recuerdas lo de la capsulitis adhesiva un poco más arriba?).

dupuytren

Así que resulta que ese tejido retraído se parece mucho al del Dupuytren (puedes ver la imagen justo encima), y además, hay muchos casos de gente con Dupuytren que además desarrollan FSCS. Los dos pueden ocurrir sin un evento que los precipite, y, por ejemplo, ambos son frecuentes en gente con diabetes.

Así que dicho brevemente, la cápsula articular cambia de tamaño y de propiedades. Es más pequeña, más rígida, y tiene células que podrían mediar una respuesta inflamatoria o contráctil tras aplicar fuerzas o tratamientos demasiado vigorosos (hablaremos de esto en la próxima entrada).

Historia natural ¿Qué me va a pasar a partir de ahora?

Es difícil encontrar estadísticas de fiar, porque es evidente que cuando se escriben, muchos autores no están hablando del mismo problema (recuerda la cantidad de nombres, incluso de síntomas diferentes, con la que empezamos esta entrada).

Parece que tienen más riesgo las personas con diabetes, historia familiar, hipotiroidismo y con predisposición genética (mala suerte para los británicos).

Normalmente a los pacientes les dicen que tiene tres fases. Primero duele muchísimo y no se puede mover prácticamente (congelado), después estará rígido un tiempo, y por último se recupera la movilidad (se descongela). Más o menos es cierto, pero no es tan sencillo.

Para empezar, puede durar, de media, nada más y nada menos que 30 meses (si, has leído bien). Cuanto más dure la segunda fase, mas larga será la tercera (así que parece que el manejo en ese momento tendrá mucho que ver con lo que te cueste recuperarte).

Las malas noticias son que la mitad de los pacientes sigue teniendo algún síntoma (dolor o rigidez) siete años después (eso si, sólo un 6% dice tener síntomas graves).

No obstante, creemos que estos plazos deben tomarse con precaución (con un poco de sal, como dicen los ingleses), ya que cada estudio mide cosas distintas y utiliza criterios distintos, y eso sin contar otras enfermedades que puedan darse a la vez.

¿Qué puedo hacer entonces?

Para empezar, te recomendamos que busques un fisioterapeuta que esté familiarizado con este problema (cuesta un poco estar al día) y una vez valorado el estado de tu brazo, acordéis un tratamiento y pongáis plazos para una recuperación a medio-largo plazo. Ya te dijimos más arriba que la cosa no es fácil. Pero no tiene por qué ser dolorosa.

Sobre el tratamiento hablaremos en las próximas semanas. Si mientras tanto, no quieres esperar, vives cerca de Valencia y necesitas ayuda, puedes pedirnos cita y veremos tu hombro.

En resumen:

  • La denominación capsulitis adhesiva, entre otras, debería ser abandonada.
  • Es un proceso más complejo que una simple rigidez idiopática o postquirúrgica.
  • No es cierto que esperar a que se pase sea la mejor opción.
  • Probablemente no querrás esperar más de un año con el brazo en esas condiciones, y deberías buscar ayuda.
  • La fisioterapia y el ejercicio son dos herramientas seguras en el tratamiento del FSCS y son una opción a considerar.

Referencias

1. Wiley AM. Arthroscopic appearance of frozen shoulder. Arthroscopy: J Arthrosc Relat Surg 1991;7:138e43

2. Uitvlugt G, Detrisac DA, Johnson LL, Austin MD, Johnson C. Arthroscopic observations before and after manipulation of frozen shoulder. Arthroscopy: J Arthrosc Relat Surg 1993;9:181e5.

3. Bunker TD, Anthony PP. The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg Br Vol 1995;77:677e83.

4. Lewis J. Frozen shoulder contracture syndrome - Aetiology, diagnosis and management. Manual Therapy. Elsevier Ltd; 2015 Feb 1;20(1):2–9.

5. Lundberg BJ. The frozen shoulder. Acta Orthop Scand Suppl 1969;119:1e59.

6. Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. Am J
Sports Med 2010;38:2346e56.

7. Bunker T. Time for a new name for frozen shoulder: Contracture of the shoulder. Shoulder & Elb 2009;1:4e9.

8. Hand GC, Athanasou NA, Matthews T, Carr AJ. The pathology of frozen shoulder.
J Bone Joint Surg Br Vol 2007;89:928e32.

9. Boyd M, Bunker TD, Gallacher S, Auckland CR, Kitson J, Smith C. Association be- tween propionibacterium acnes and frozen shoulder; a pilot study (abstract). In: British Elbow & shoulder Society Conference, University of Nottingham, United Kingdom, 25e27 June 2014; 2014.


Nota: La idea de esta serie de artículos sobre el hombro congelado nace a partir de una conversación con Jorge Álvarez, un amigo y compañero fisioterapeuta que trabaja en Córdoba. A raíz de leer la fantástica Masterclass de Lewis en Manual Therapy, nos dimos cuenta de que en efecto, pasábamos mucho tiempo de las primeras visitas con pacientes de este tipo explicando todo lo que era y lo que no era un hombro congelado, y las opciones de tratamiento. Como lleva mucho tiempo, y siempre nos dejábamos cosas, decidimos ponerlo por escrito. Esta primera entrada es casi completamente una traducción de la obra de Lewis, al que corresponde cualquier mérito por la información mostrada. En las siguientes, añadiremos a este material nuestro punto de vista y como se lo planteamos a los pacientes en nuestra clínica.

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Carlos Castaño

Fisioterapeuta. Especializado en la rehabilitación de la mano y la extremidad superior. Bloguero desde 2010. Profesor en E.U. Gimbernat (Cantabria).

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